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Interpretación de la gasometría arterial: abordaje por pasos

Fuentes contrastadas · Contenido actualizado el · 5 min de lectura ·

Es la fecha de redacción del borrador, no una fecha de revisión médica.

Secuencia sistemática para leer una gasometría arterial: comprobar su validez, clasificar el pH, identificar el trastorno primario, evaluar la compensación, calcular el anion gap y el cociente delta, y por último valorar la oxigenación. Las reglas indicadas son aproximaciones y el resultado debe interpretarse siempre con el contexto clínico.

  1. Paso 1. 1. Comprobar la validez y el contexto

    Confirmar que la muestra es arterial y se ha manipulado correctamente, y anotar la FiO2 o el dispositivo de oxígeno, la temperatura y el contexto clínico.

  2. Paso 2. 2. Observar el pH

    Un pH inferior a unos 7,35 indica acidemia y superior a unos 7,45 alcalemia (intervalo arterial habitual 7,35-7,45). Un pH normal no excluye un trastorno: un trastorno mixto o una compensación completa pueden dejar el pH cercano a la normalidad.

  3. Paso 3. 3. Identificar el proceso primario

    Comparar la PaCO2 (normal unos 35-45 mmHg, 4,7-6,0 kPa) y el HCO3 (normal unos 22-26 mmol/L) con la dirección del pH. Acidemia con PaCO2 alta: acidosis respiratoria; acidemia con HCO3 bajo: acidosis metabólica; alcalemia con PaCO2 baja: alcalosis respiratoria; alcalemia con HCO3 alto: alcalosis metabólica.

  4. Paso 4. 4. Evaluar la compensación

    Comparar el valor medido con el esperado. Acidosis metabólica: PaCO2 esperada = 1,5 x HCO3 + 8 (+/- 2) (fórmula de Winter). Alcalosis metabólica: la PaCO2 aumenta unos 0,7 mmHg por cada 1 mmol/L de aumento del HCO3. Acidosis respiratoria: el HCO3 aumenta unos 1-2 mmol/L por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2 si es aguda, y unos 3-4 si es crónica. Estas reglas son aproximaciones; un valor fuera del intervalo esperado sugiere un segundo trastorno, mixto.

  5. Paso 5. 5. Calcular el anion gap

    En la acidosis metabólica, anion gap = Na - (Cl + HCO3); el valor normal es de unos 8-12 mEq/L sin incluir el potasio, pero depende del método, por lo que debe usarse la referencia local. Se corrige la hipoalbuminemia sumando unos 2,5 por cada 1 g/dL (10 g/L) que la albúmina esté por debajo de 4 g/dL (40 g/L). Un valor elevado sugiere ácidos no medidos añadidos (lactato, cetonas, uremia, tóxicos).

  6. Paso 6. 6. Usar el cociente delta

    En una acidosis con anion gap elevado, se compara el aumento del gap con el descenso del HCO3: cociente delta = (anion gap - 12) / (24 - HCO3). Inferior a unos 0,4 sugiere acidosis hiperclorémica sin gap elevado; 0,4-0,8 un cuadro mixto; 0,8-2 una acidosis pura con gap elevado; superior a 2 una alcalosis metabólica concurrente (o bicarbonato previo elevado). Los puntos de corte varían entre autores.

  7. Paso 7. 7. Valorar la oxigenación

    Interpretar la PaO2 según la FiO2: calcular PaO2/FiO2 y el gradiente alveoloarterial, con PAO2 = FiO2 x (Patm - 47) - PaCO2 / 0,8 (mmHg; a nivel del mar Patm es 760). El gradiente A-a esperado es de aproximadamente edad/4 + 4 mmHg en aire ambiente (aproximado) y aumenta con la edad; un gradiente elevado indica desequilibrio V/Q, cortocircuito o alteración de la difusión, y no solo hipoventilación.

  8. Paso 8. 8. Integrar con el contexto clínico

    Interpretar el patrón junto con la historia, la exploración, los electrolitos, el lactato y la evolución en el tiempo, y buscar la causa subyacente. Esta guía es docente; las decisiones terapéuticas dependen del juicio clínico y de los protocolos locales.

Fórmulas

Fórmula de Winter (PaCO2 esperada en la acidosis metabólica)
Expected PaCO2 (mmHg) = 1.5 x HCO3 (mmol/L) + 8, +/- 2Sirve para comprobar si la compensación respiratoria es adecuada; una PaCO2 medida por encima o por debajo del intervalo sugiere un trastorno respiratorio asociado. Aproximada.
Anion gap (brecha aniónica)
Anion gap (mEq/L) = Na - (Cl + HCO3); albumin-corrected gap = anion gap + 2.5 x (4.0 - albumin in g/dL)Normal de unos 8-12 mEq/L sin potasio, pero dependiente del método (algunos laboratorios informan 4-12); usar el intervalo de referencia local.
Cociente delta (delta gap / delta HCO3)
Delta ratio = (anion gap - 12) / (24 - HCO3)Inferior a 0,4: acidosis hiperclorémica sin gap elevado; 0,4-0,8: mixta; 0,8-2: acidosis pura con gap elevado; superior a 2: alcalosis metabólica concurrente. Los puntos de corte varían según el autor.
Ecuación del gas alveolar (PAO2)
PAO2 (mmHg) = FiO2 x (Patm - 47) - PaCO2 / 0.8Patm es 760 mmHg a nivel del mar y 47 mmHg es la presión de vapor de agua a 37 C; el cociente respiratorio se toma como 0,8. Ajustar la Patm a la altitud.
Gradiente alveoloarterial esperado
Expected A-a gradient (mmHg, room air) = age / 4 + 4; A-a gradient = PAO2 - PaO2Regla aproximada para adultos que respiran aire ambiente; el gradiente aumenta con la edad y con la FiO2.
Cociente PaO2/FiO2
PaO2/FiO2 = PaO2 (mmHg) / FiO2 (fraction, e.g. 0.21 to 1.0)En la definición de Berlín del SDRA, una relación PaO2/FiO2 de 200-300, 100-200 y menor o igual a 100 mmHg define respectivamente hipoxemia leve, moderada y grave (con un requisito mínimo de PEEP).

Errores frecuentes

  • Las burbujas de aire en la jeringa reducen la PaCO2 y acercan la PaO2 a los valores del aire ambiente (unos 150 mmHg), por lo que deben eliminarse de inmediato y taparse la jeringa.
  • El retraso en el análisis a temperatura ambiente modifica el resultado por el metabolismo celular (la PaO2 puede descender de forma notable en unos 20 minutos), por lo que debe analizarse con rapidez. El exceso de heparina líquida diluye la muestra y reduce la PaCO2 y el HCO3.
  • Las muestras venosas o mixtas se confunden con arteriales: el pH y el bicarbonato venosos concuerdan razonablemente con los arteriales, pero la PCO2 venosa concuerda mal con la PaCO2 y no puede tomarse como valor absoluto, y la PO2 venosa no sirve para valorar la oxigenación. Comprobar la SaO2 y el cuadro clínico.
  • La corrección por temperatura y los intervalos de referencia difieren entre laboratorios; el analizador suele informar a 37 C, y los valores acidobásicos en hipotermia o fiebre deben interpretarse según la práctica local.
  • El lactato puede estar falsamente elevado por retraso en el procesamiento, uso de torniquete o almacenamiento prolongado; un valor alto se interpreta con el contexto clínico, y un pH y una PaCO2 normales no excluyen un trastorno mixto.

Calculadoras

Referencias

  1. Loscalzo J, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 21st edición (2022) — Nivel 3 (libro de texto)
  2. Rifai N, Horvath AR, Wittwer CT. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier, 6th edición (2018) — Nivel 3 (libro de texto)
  3. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 14th edición (2020) — Nivel 3 (libro de texto)
  4. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. Elsevier, 7th edición (2021) — Nivel 3 (libro de texto)

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