Ritmo de marcapasos ventricular

• Espiga de estimulación (deflexión vertical fina) antes de cada QRS estimulado; pequeña y a veces difícil de ver en registros digitales, sobre todo con electrodos bipolares.
• QRS ancho (habitualmente de 140 ms o más) con morfología de bloqueo de rama izquierda (negativo en V1) y desviación del eje a la izquierda o extrema en la estimulación del ápex del ventrículo derecho.
• Ritmo regular a la frecuencia programada o por encima; cambios secundarios de ST-T de sentido opuesto al QRS.
• En la estimulación bicameral, una espiga auricular precede a la onda P y una espiga ventricular la sigue tras el retraso AV programado.
• La estimulación puede ser intermitente (a demanda), con latidos propios entre los latidos estimulados.

El marcapasos libera un impulso eléctrico a través de un electrodo y despolariza localmente el miocardio, de modo que la activación se propaga de célula a célula y no por el sistema de His-Purkinje. El ventrículo estimulado se contrae antes que el otro, lo que da un QRS ancho cuya morfología depende de la posición del electrodo.

• Indicaciones de estimulación: bradicardia sintomática, disfunción sinusal, bloqueo AV de alto grado o completo.
• Enfermedad de conducción tras infarto de miocardio, cirugía cardiaca o TAVI.
• Resincronización cardiaca en insuficiencia cardiaca con QRS ancho (estimulación biventricular).
• Estimulación temporal en situaciones agudas (sobredosis, alteración electrolítica, infarto agudo).

Compruebe que la estimulación captura y detecta adecuadamente, y revise la interrogación del dispositivo y el estado clínico; el fallo de captura o de detección requiere una evaluación urgente del dispositivo. El manejo de la enfermedad subyacente y de los problemas del dispositivo sigue las guías locales y el servicio de cardiología o de dispositivos.

Principios generales para el estudio. Las decisiones terapéuticas siguen las guías locales y la situación clínica.

• Un ritmo estimulado con morfología de BRIHH enmascara los cambios de ST-T de la isquemia; los criterios de Sgarbossa modificados (elevación concordante del ST, descenso concordante en V1-V3, elevación discordante excesiva) pueden ayudar, como en el BRIHH.
• Las espigas de estimulación pueden ser pequeñas o pasar inadvertidas en ECG digitales, de modo que un ritmo estimulado puede confundirse con BRIHH o con taquicardia ventricular.
• El fallo de captura (espigas sin QRS) o de detección (espigas inapropiadas) indica mal funcionamiento del dispositivo o del electrodo.

1. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Society of Cardiology (2021) — Nivel 2 (guías / literatura primaria)
2. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (2018) — Nivel 2 (guías / literatura primaria)
3. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th edición (2013) — Nivel 3 (libro de texto)

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