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Ritmo

Bloqueo de rama izquierda

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Es la fecha de redacción del borrador, no una fecha de revisión médica.

En el bloqueo de rama izquierda la activación del ventrículo izquierdo se retrasa porque se propaga de célula a célula desde el ventrículo derecho. El QRS es ancho, con una onda R ancha y empastada en las derivaciones laterales, y los cambios de ST-T son secundarios a la despolarización anómala.

Criterios del ECG

  • Duración del QRS de 120 ms o más (BRIHH completo).
  • Onda R ancha, empastada o con mella en I, aVL, V5 y V6, habitualmente sin ondas Q septales en estas derivaciones.
  • Complejo rS o QS en V1, a veces con una pequeña onda r.
  • Cambios secundarios de ST-T: descenso de ST e inversión de T en derivaciones con R dominante, elevación de ST con T positiva en derivaciones con S dominante.
  • Tiempo al pico de la onda R retrasado (mayor de 60 ms) en V5-V6; la desviación del eje a la izquierda es frecuente pero no obligatoria.

Mecanismo

El bloqueo del tronco de la rama izquierda o de ambos fascículos obliga a activar el ventrículo izquierdo mediante conducción miocárdica lenta, tras una despolarización septal anómala de derecha a izquierda. Esto invierte la dirección normal de activación septal, elimina las ondas Q septales y alarga el QRS.

Causas frecuentes

  • Cardiopatía isquémica e infarto de miocardio previo.
  • Cardiopatía hipertensiva e hipertrofia ventricular izquierda; miocardiopatía dilatada.
  • Valvulopatía aórtica (sobre todo estenosis aórtica) y enfermedad degenerativa del sistema de conducción.
  • Miocarditis, enfermedades infiltrativas, cirugía cardiaca o TAVI; rara vez en personas sanas.

Principios de manejo

El BRIHH no se trata en sí mismo, pero señala una cardiopatía subyacente, por lo que se debe evaluar enfermedad coronaria, miocardiopatía y valvulopatía, así como síntomas de insuficiencia cardiaca o síncope. La terapia de resincronización cardiaca puede considerarse en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida y QRS ancho; siga las guías locales.

Principios generales para el estudio. Las decisiones terapéuticas siguen las guías locales y la situación clínica.

Errores frecuentes y simuladores

  • El BRIHH oculta los cambios del segmento ST del infarto agudo; la interpretación requiere los criterios de Sgarbossa modificados o la comparación con un ECG previo.
  • Una taquicardia de QRS ancho en un paciente con BRIHH conocido puede seguir siendo taquicardia ventricular.
  • La estimulación ventricular desde el ápex del ventrículo derecho produce un patrón similar a BRIHH; busque las espigas de estimulación.

Practicar en el simulador de ECG — Reconoce este patrón en trazados generados.

Referencias

  1. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts I to VI. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation / Heart Rhythm Society (2009) — Nivel 2 (guías / literatura primaria)
  2. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th edición (2013) — Nivel 3 (libro de texto)
  3. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Society of Cardiology (2023) — Nivel 2 (guías / literatura primaria)

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