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Rythme

Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré, Mobitz II

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Il s’agit de la date de rédaction du brouillon, pas d’une date de relecture médicale.

Dans le bloc de Mobitz II, des ondes P ne sont conduites que par intermittence, sans allongement préalable du PR. Le siège du bloc est habituellement sous-nodal, dans le système de His-Purkinje, avec un risque notable d’évolution vers le bloc auriculo-ventriculaire complet.

Critères ECG

  • Intervalle PR constant sur les battements conduits, puis onde P brutalement non conduite.
  • Le PR avant et après le battement bloqué est identique.
  • La pause contenant l’onde P bloquée équivaut au double du cycle sous-jacent (intervalle RR constant par ailleurs).
  • QRS souvent larges (aspect de bloc de branche), traduisant une atteinte infranodale.
  • Rapports fixes (2:1, 3:1) ou variables ; le bloc avancé (de haut degré) comporte au moins deux ondes P bloquées consécutives.

Mécanisme

Défaillance intermittente, en tout ou rien, de la conduction dans le faisceau de His ou dans les deux branches, sans le retard décrémentiel observé dans le nœud auriculo-ventriculaire. Le tissu infranodal malade pouvant faire défaut de façon brutale et complète, les rythmes d’échappement ventriculaires peuvent être lents et peu fiables.

Causes fréquentes

  • Infarctus du myocarde antérieur avec nécrose septale.
  • Fibrose dégénérative du tissu de conduction (maladies de Lenègre et de Lev).
  • Cardiomyopathies, atteintes infiltratives (sarcoïdose, amylose), myocardite, maladie de Lyme.
  • Après chirurgie cardiaque ou ablation par cathéter, gestes valvulaires ; rarement d’origine médicamenteuse.

Principes de prise en charge

Le Mobitz II est considéré comme un rythme potentiellement instable en raison du risque d’évolution brutale vers le bloc complet. Les patients symptomatiques relèvent des protocoles locaux de prise en charge des bradycardies et de réanimation, et la stimulation définitive est en général indiquée dès que le diagnostic est posé ; suivre les recommandations locales.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • Un bloc 2:1 à QRS fins est plus souvent nodal (physiologie de Mobitz I) et, à QRS larges, plus souvent infranodal ; l’ECG de surface ne permet pas toujours de trancher.
  • Ne pas poser le diagnostic de Mobitz II sur un seul battement bloqué après un PR long ; un PR qui se raccourcit après la pause oriente vers un Mobitz I.
  • Des extrasystoles auriculaires bloquées peuvent simuler des battements non conduits ; vérifier si l’onde P est prématurée.

S’entraîner avec le simulateur d’ECG — Reconnaissez ce tracé sur des enregistrements générés.

Références

  1. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (2018) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  2. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Society of Cardiology (2021) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  3. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)

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