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Rythme

Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré (complet)

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Il s’agit de la date de rédaction du brouillon, pas d’une date de relecture médicale.

Dans le bloc auriculo-ventriculaire complet, aucun influx atrial n’atteint les ventricules. Oreillettes et ventricules battent indépendamment (dissociation auriculo-ventriculaire) et les ventricules sont entraînés par un rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire lent.

Critères ECG

  • Ondes P régulières et QRS réguliers, mais sans relation constante entre eux (dissociation auriculo-ventriculaire).
  • Intervalle P-P plus court que l’intervalle R-R ; l’intervalle PR varie de façon aléatoire.
  • Fréquence ventriculaire lente, typiquement de 20 à 50 battements/min : environ 40 à 60 pour un échappement jonctionnel, 20 à 40 pour un échappement ventriculaire.
  • QRS fins avec un échappement jonctionnel ; QRS larges avec un échappement ventriculaire.
  • Certaines ondes P peuvent tomber sur les QRS ou les ondes T et être difficiles à voir.

Mécanisme

Une interruption complète de la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, du faisceau de His ou des deux branches laisse un pacemaker inférieur prendre le relais. L’échappement jonctionnel naît au-dessus de la bifurcation du faisceau de His, plus rapide et plus stable qu’un échappement ventriculaire, qui naît en aval du bloc, plus lent et moins fiable.

Causes fréquentes

  • Maladie dégénérative du tissu de conduction (cause la plus fréquente chez le sujet âgé).
  • Infarctus aigu du myocarde : inférieur (le plus souvent transitoire, nodal) ou antérieur (infranodal, pronostic plus sévère).
  • Toxicité médicamenteuse (digoxine, bêtabloquants, inhibiteurs calciques), hyperkaliémie.
  • Myocardite, maladie de Lyme, endocardite avec abcès de la racine aortique, atteintes infiltratives, chirurgie cardiaque ; rarement congénital.

Principes de prise en charge

Le bloc auriculo-ventriculaire complet symptomatique est une urgence médicale : les patients relèvent des protocoles locaux de prise en charge des bradycardies et de réanimation, avec stimulation temporaire et correction des causes réversibles (médicaments, électrolytes). La stimulation définitive est indiquée dans la plupart des cas non réversibles ; suivre les recommandations locales.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • Un rythme lent régulier avec ondes P n’est pas forcément un bloc complet : une bradycardie sinusale avec bloc 2:1 ou un rythme jonctionnel avec dissociation isorythmique peuvent y ressembler ; rechercher un PR variable avec P-P plus court que R-R.
  • Une fibrillation atriale à fréquence ventriculaire très lente et régulière traduit aussi un bloc complet.
  • L’intoxication digitalique et l’hyperkaliémie sont des causes réversibles à rechercher avant de décider d’une stimulation définitive.

S’entraîner avec le simulateur d’ECG — Reconnaissez ce tracé sur des enregistrements générés.

Références

  1. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (2018) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  2. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Society of Cardiology (2021) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  3. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)

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