Rythme électro-entraîné ventriculaire

• Spike de stimulation (déflexion verticale fine) avant chaque QRS électro-entraîné ; petit et parfois difficile à voir sur les enregistrements numériques, surtout avec les sondes bipolaires.
• QRS larges (habituellement 140 ms ou plus) d’aspect de bloc de branche gauche (négatif en V1) avec déviation axiale gauche ou extrême pour une stimulation de l’apex du ventricule droit.
• Rythme régulier à la fréquence programmée ou au-dessus ; anomalies secondaires de ST-T de sens opposé au QRS.
• En stimulation double chambre, un spike auriculaire précède l’onde P et un spike ventriculaire la suit après le délai auriculo-ventriculaire programmé.
• La stimulation peut être intermittente (à la demande), avec des battements spontanés entre les battements stimulés.

Le stimulateur délivre une impulsion électrique par une sonde et dépolarise localement le myocarde : l’activation se propage de proche en proche, et non par le système de His-Purkinje. Le ventricule stimulé se contracte avant l’autre, d’où un QRS large dont la morphologie dépend de la position de la sonde.

• Indications de la stimulation : bradycardie symptomatique, dysfonction sinusale, bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou complet.
• Troubles de conduction après infarctus du myocarde, chirurgie cardiaque ou TAVI.
• Resynchronisation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque avec QRS large (stimulation biventriculaire).
• Stimulation temporaire en situation aiguë (intoxication, trouble électrolytique, infarctus aigu).

Vérifier que la stimulation entraîne bien le myocarde et que la détection est adaptée, et revoir l’interrogation du dispositif et l’état clinique ; un défaut d’entraînement ou de détection impose une évaluation urgente du dispositif. La prise en charge de la maladie sous-jacente et des problèmes de dispositif suit les recommandations locales et le service de cardiologie ou de rythmologie.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

• Un rythme électro-entraîné d’aspect de BBG masque les modifications de ST-T de l’ischémie ; les critères de Sgarbossa modifiés (sus-décalage concordant de ST, sous-décalage concordant en V1-V3, sus-décalage discordant excessif) peuvent aider, comme dans le BBG.
• Les spikes de stimulation peuvent être petits ou méconnus sur les ECG numériques ; un rythme électro-entraîné peut alors être pris pour un BBG ou une tachycardie ventriculaire.
• Un défaut d’entraînement (spikes sans QRS) ou de détection (spikes inappropriés) témoigne d’un dysfonctionnement du boîtier ou de la sonde.

1. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Society of Cardiology (2021) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
2. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society (2018) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
3. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)

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