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Rythme

Bloc de branche gauche

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Il s’agit de la date de rédaction du brouillon, pas d’une date de relecture médicale.

Dans le bloc de branche gauche, l’activation du ventricule gauche est retardée car elle se propage de cellule en cellule à partir du ventricule droit. Les QRS sont larges, avec une onde R large et crochetée dans les dérivations latérales, et les anomalies de ST-T sont secondaires à la dépolarisation anormale.

Critères ECG

  • Durée du QRS d’au moins 120 ms (BBG complet).
  • Onde R large, crochetée ou empâtée en D1, aVL, V5 et V6, habituellement sans onde Q septale dans ces dérivations.
  • Complexe rS ou QS en V1, parfois avec une petite onde r.
  • Anomalies secondaires de ST-T : sous-décalage de ST et onde T négative dans les dérivations à R dominante, sus-décalage de ST avec T positive dans les dérivations à S dominante.
  • Temps de pic de l’onde R retardé (supérieur à 60 ms) en V5-V6 ; la déviation axiale gauche est fréquente mais non obligatoire.

Mécanisme

Un bloc au niveau du tronc de la branche gauche ou des deux fascicules oblige le ventricule gauche à être activé par une conduction myocardique lente, après une dépolarisation septale anormale de droite à gauche. Cela inverse le sens normal de l’activation septale, supprime les ondes Q septales et allonge le QRS.

Causes fréquentes

  • Cardiopathie ischémique et infarctus du myocarde ancien.
  • Cardiopathie hypertensive et hypertrophie ventriculaire gauche ; cardiomyopathie dilatée.
  • Valvulopathie aortique (surtout rétrécissement aortique) et dégénérescence du tissu de conduction.
  • Myocardite, atteintes infiltratives, chirurgie cardiaque ou TAVI ; rarement chez le sujet sain.

Principes de prise en charge

Le BBG n’est pas traité en tant que tel mais signe une cardiopathie sous-jacente : rechercher une maladie coronaire, une cardiomyopathie, une valvulopathie, ainsi que des symptômes d’insuffisance cardiaque ou de syncope. La resynchronisation cardiaque peut être discutée chez des patients sélectionnés présentant une insuffisance cardiaque, une fraction d’éjection réduite et un QRS large ; suivre les recommandations locales.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • Le BBG masque les anomalies du segment ST de l’infarctus aigu ; l’interprétation nécessite les critères de Sgarbossa modifiés ou la comparaison avec un ECG antérieur.
  • Une tachycardie à QRS larges chez un patient porteur d’un BBG connu peut être une tachycardie ventriculaire.
  • La stimulation ventriculaire depuis l’apex du ventricule droit donne un aspect de BBG ; rechercher les spikes de stimulation.

S’entraîner avec le simulateur d’ECG — Reconnaissez ce tracé sur des enregistrements générés.

Références

  1. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts I to VI. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation / Heart Rhythm Society (2009) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  2. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)
  3. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Society of Cardiology (2023) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)

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