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Rythme

Tachycardie ventriculaire (monomorphe)

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La tachycardie ventriculaire est un rythme rapide d’origine ventriculaire, comportant au moins trois battements consécutifs à QRS larges à une fréquence supérieure à 100 battements/min. C’est une arythmie menaçant le pronostic vital, susceptible de dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Critères ECG

  • Au moins trois battements ventriculaires consécutifs à plus de 100 battements/min (le plus souvent 140 à 220) ; soutenue si elle dure plus de 30 secondes ou entraîne une instabilité.
  • QRS larges, habituellement d’au moins 140 ms, de morphologie régulière et monotone (identique d’un cycle à l’autre) dans la TV monomorphe.
  • La dissociation auriculo-ventriculaire, avec des ondes P indépendantes des QRS, est le signe le plus spécifique.
  • Les battements de capture (battements fins conduits normalement) et de fusion confirment le diagnostic.
  • Une concordance des QRS dans les dérivations précordiales, une déviation axiale extrême et un QRS très large orientent vers une origine ventriculaire.

Mécanisme

La plupart des TV monomorphes naissent d’une réentrée autour d’une cicatrice myocardique, le plus souvent post-infarctus, ou plus rarement d’un automatisme focal ou d’une activité déclenchée. L’activation se propage de proche en proche à partir du foyer ventriculaire, ce qui explique le QRS large et la dissociation auriculo-ventriculaire.

Causes fréquentes

  • Cardiopathie ischémique : infarctus aigu du myocarde ou cicatrice d’infarctus (cause la plus fréquente).
  • Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène) et cardiopathies structurelles.
  • Troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie), toxicité médicamenteuse et médicaments allongeant le QT.
  • Canalopathies génétiques ; TV idiopathique sur cœur structurellement normal (par exemple TV de la chambre de chasse).

Principes de prise en charge

La TV sans pouls est traitée comme un arrêt cardiaque et la TV instable par cardioversion synchronisée, selon le protocole local de réanimation. Les patients stables nécessitent un avis spécialisé urgent, la correction des troubles électrolytiques et de l’ischémie, et l’évaluation d’un défibrillateur implantable ou d’une ablation ; suivre les recommandations locales, par exemple AHA et ESC.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • Toute tachycardie régulière à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire ; l’erreur de diagnostic avec une tachycardie supraventriculaire avec aberration est fréquente et dangereuse, surtout si la bonne tolérance hémodynamique fait conclure à une origine supraventriculaire.
  • Une pression artérielle préservée n’exclut pas une TV, qui peut être bien tolérée un certain temps.
  • Une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche, une tachycardie préexcitée et l’hyperkaliémie peuvent toutes simuler une TV.

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Références

  1. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society (2017) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  2. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Society of Cardiology (2015) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  3. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)

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