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Rythme

Hyperkaliémie

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Il s’agit de la date de rédaction du brouillon, pas d’une date de relecture médicale.

L’hyperkaliémie provoque une séquence progressive de modifications de l’ECG à mesure que la kaliémie s’élève : ondes T pointues, allongement du PR, aplatissement des ondes P, élargissement des QRS et enfin aspect en onde sinusoïdale. La corrélation entre l’ECG et la kaliémie est imparfaite, et des anomalies sévères peuvent précéder un arrêt cardiaque.

Critères ECG

  • Ondes T amples, étroites, symétriques et pointues (signe le plus précoce, mieux visibles dans les dérivations précordiales).
  • Allongement de l’intervalle PR, puis aplatissement et disparition des ondes P.
  • Élargissement des QRS, avec fusion des QRS et des ondes T.
  • Aspect en onde sinusoïdale comme signe préterminal, suivi de fibrillation ventriculaire, asystolie ou activité électrique sans pouls.
  • Bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, sus-décalage de ST simulant un infarctus (pseudo-infarctus) et aspects de bloc de branche peuvent survenir.

Mécanisme

L’excès de potassium extracellulaire rapproche le potentiel de repos membranaire du seuil, accélérant d’abord la repolarisation (ondes T pointues), puis inactivant les canaux sodiques, ce qui ralentit la conduction (QRS larges, allongement du PR, disparition des ondes P). La conduction finit par échouer, entraînant arythmie ventriculaire ou asystolie.

Causes fréquentes

  • Insuffisance rénale aiguë et chronique (diminution de l’excrétion rénale).
  • Médicaments : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, diurétiques épargneurs de potassium, suppléments potassiques, triméthoprime.
  • Lyse cellulaire ou transfert : rhabdomyolyse, lyse tumorale, hémolyse, lésions tissulaires, acidose, carence en insuline.
  • Insuffisance surrénalienne ; fausse hyperkaliémie par échantillon hémolysé ou hyperleucocytose ou thrombocytose importante.

Principes de prise en charge

Le traitement dépend de la gravité et des modifications de l’ECG : protéger le myocarde, faire entrer le potassium dans les cellules, éliminer l’excès de potassium et traiter la cause, selon le protocole local d’hyperkaliémie. Les modifications ECG signent une urgence ; aucune posologie n’est donnée ici et les recommandations locales s’appliquent.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • L’ECG peut être normal en cas d’hyperkaliémie significative, et les anomalies corrèlent mal avec la valeur mesurée ; traiter le patient et l’ECG, pas le seul chiffre.
  • Les ondes T pointues ne sont pas spécifiques : on les observe aussi dans l’infarctus antérieur précoce, l’hypertrophie ventriculaire gauche et les variantes de la normale ; les ondes T hyperaiguës de l’infarctus ont une base plus large.
  • Un QRS large avec aspect en onde sinusoïdale peut être pris pour une tachycardie ventriculaire, et une fausse hyperkaliémie sur échantillon hémolysé peut induire en erreur.

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Références

  1. Loscalzo J, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 21st édition (2022) — Niveau 3 (manuel)
  2. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)
  3. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 14th édition (2020) — Niveau 3 (manuel)

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