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Rythme

Bloc de branche droit

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Il s’agit de la date de rédaction du brouillon, pas d’une date de relecture médicale.

Dans le bloc de branche droit, l’activation du ventricule droit est retardée, ce qui donne un QRS large avec un aspect terminal rsR’ dans les dérivations précordiales droites et une onde S large dans les dérivations latérales. Il peut être une variante de la normale ou le signe d’une atteinte cardiaque droite.

Critères ECG

  • Durée du QRS d’au moins 120 ms (BBD complet) ; la même morphologie avec un QRS inférieur à 120 ms correspond à un bloc incomplet.
  • Aspect rsR’ (en M) ou onde R large et crochetée en V1-V2, avec R’ plus haute que le r initial.
  • Onde S large et empâtée en D1, aVL et V5-V6.
  • Sous-décalage secondaire de ST et onde T négative en V1-V3.
  • Activation septale initiale normale, donc forces précoces du QRS inchangées ; axe habituellement normal.

Mécanisme

Un bloc de la branche droite laisse le septum et le ventricule gauche se dépolariser normalement par la branche gauche, tandis que le ventricule droit est activé tardivement de proche en proche. Les forces tardives dirigées vers la droite se traduisent par l’onde R’ terminale en V1 et l’onde S terminale large dans les dérivations gauches.

Causes fréquentes

  • Variante de la normale (incomplet ou complet) chez des sujets par ailleurs sains.
  • Surcharge ou dilatation du ventricule droit : embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, cœur pulmonaire chronique.
  • Cardiopathie congénitale, en particulier communication interauriculaire ; le syndrome de Brugada doit être distingué.
  • Cardiopathie ischémique, cardiomyopathie, myocardite, dégénérescence du tissu de conduction, chirurgie cardiaque.

Principes de prise en charge

Un BBD isolé chez un sujet asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement spécifique. Rechercher une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente, surtout si le bloc est récent ou associé à une syncope, et suivre les recommandations locales pour les explorations complémentaires.

Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.

Pièges et diagnostics différentiels

  • Un BBD récent avec signes de surcharge ventriculaire droite (S1Q3T3, ondes T négatives en V1-V3) doit faire évoquer une embolie pulmonaire.
  • Un sus-décalage persistant de ST en V1-V2, de type cintré ou en selle, avec un aspect de BBD, peut correspondre à un aspect de Brugada et non à un simple BBD.
  • Le BBD ne masque pas les modifications de ST de l’infarctus aigu comme le BBG, mais les anomalies secondaires de ST-T en V1-V3 peuvent être prises pour de l’ischémie.

S’entraîner avec le simulateur d’ECG — Reconnaissez ce tracé sur des enregistrements générés.

Références

  1. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts I to VI. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation / Heart Rhythm Society (2009) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
  2. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)
  3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier, 12th édition (2022) — Niveau 3 (manuel)

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