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Rythme
SCA ST+ inférieur
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L’infarctus du myocarde inférieur avec sus-décalage de ST se manifeste par une élévation du segment ST en D2, D3 et aVF, par occlusion de l’artère coronaire droite chez la plupart des sujets et de l’artère circonflexe chez d’autres. Il se complique volontiers de troubles du rythme lents et peut atteindre le ventricule droit.
Critères ECG
- Sus-décalage nouveau du point J et du segment ST de 1 mm ou plus dans au moins deux dérivations inférieures contiguës (D2, D3, aVF).
- Sous-décalage réciproque de ST en D1 et aVL, souvent précoce et indice utile.
- Un sus-décalage plus important en D3 qu’en D2 évoque une occlusion de l’artère coronaire droite ; plus important en D2 qu’en D3, de la circonflexe.
- Extension au ventricule droit (sus-décalage en V1 ou dans les dérivations droites V3R-V4R) et possibles bloc auriculo-ventriculaire ou bradycardie sinusale.
- Évolution : ondes T hyperaiguës, puis ondes Q dans les dérivations inférieures et ondes T négatives.
Mécanisme
L’occlusion thrombotique aiguë de l’artère irriguant la paroi inférieure, l’artère interventriculaire postérieure issue de la coronaire droite (circulation à dominance droite, la majorité des sujets) ou la circonflexe, provoque une lésion de la paroi inférieure. L’artère coronaire droite vascularise aussi le nœud sinusal et le nœud auriculo-ventriculaire chez la plupart des sujets, ce qui explique les troubles de conduction.
Causes fréquentes
- Rupture ou érosion d’une plaque d’athérome avec thrombose de l’artère coronaire droite ou de la circonflexe.
- Facteurs de risque : tabagisme, diabète, hypertension, dyslipidémie, antécédents familiaux.
- Plus rarement : spasme coronaire, dissection coronaire spontanée, embolie, dissection aortique atteignant l’ostium de la coronaire droite.
Principes de prise en charge
La prise en charge repose sur une reperfusion rapide selon la filière locale de l’infarctus, de préférence par angioplastie coronaire primaire. En cas d’atteinte du ventricule droit, l’hémodynamique dépendante de la précharge nécessite une prise en charge prudente, et les troubles du rythme lents sont traités selon le protocole local ; suivre les recommandations locales.
Principes généraux pour l’étude. Les décisions thérapeutiques suivent les recommandations locales et la situation clinique.
Pièges et diagnostics différentiels
- L’atteinte du ventricule droit passe facilement inaperçue sur un ECG standard à 12 dérivations ; enregistrer les dérivations droites (V3R-V4R), car les médicaments réduisant la précharge, comme les dérivés nitrés, peuvent entraîner une hypotension sévère.
- La péricardite (sus-décalage diffus de ST avec sous-décalage de PR, sans image en miroir) et la repolarisation précoce simulent un infarctus inférieur.
- Un sus-décalage inférieur avec sous-décalage réciproque en V1-V3 peut traduire une extension postérieure ; envisager les dérivations V7-V9.
S’entraîner avec le simulateur d’ECG — Reconnaissez ce tracé sur des enregistrements générés.
Références
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Society of Cardiology (2023) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
- Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). ESC / ACC / AHA / World Heart Federation (2018) — Niveau 2 (recommandations / littérature primaire)
- Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier, 12th édition (2022) — Niveau 3 (manuel)
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