Système de conduction cardiaque

Le nœud sinusal (nœud de Keith et Flack) siège à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite, près de la partie haute de la crête terminale. Le nœud atrioventriculaire (nœud d’Aschoff-Tawara) se trouve dans le triangle de Koch, et le faisceau de His traverse le corps fibreux central pour gagner la crête du septum interventriculaire musculaire.

Le faisceau atrioventriculaire se divise en branche droite (qui chemine dans la bandelette ansiforme) et branche gauche, qui se divise en hémibranches antérieure et postérieure (et de façon variable un faisceau septal) et se termine dans le réseau de Purkinje sous-endocardique. Le myocarde auriculaire et ventriculaire est isolé électriquement par le squelette fibreux, sauf au niveau du faisceau de His. Des voies intranodales et internodales existent sur le plan physiologique, mais leur détail anatomique reste discuté.

Artère du nœud sinusal : coronaire droite chez la plupart des sujets (environ 55 à 70 % selon les séries publiées), sinon surtout la circonflexe. Artère du nœud atrioventriculaire : coronaire dominante (droite chez la plupart) au niveau de la crux cordis. Le faisceau et ses branches reçoivent des rameaux de l’artère du nœud atrioventriculaire et des septales de l’IVA ; la branche droite dépend surtout de l’IVA.

Une riche innervation sympathique (bêta-1) augmente la fréquence de décharge et la vitesse de conduction ; l’innervation vagale (muscarinique) ralentit le nœud sinusal et, surtout par le vague gauche, le nœud atrioventriculaire. Les nœuds sont donc les principales cibles du contrôle autonome de la fréquence cardiaque.

Le nœud sinusal est le stimulateur naturel, avec une fréquence d’environ 60 à 100 battements par minute au repos. Le nœud atrioventriculaire retarde la conduction (environ 0,1 s de l’intervalle PR) pour permettre le remplissage ventriculaire, et la conduction rapide His-Purkinje assure une contraction ventriculaire coordonnée. Des centres secondaires prennent le relais à des fréquences plus lentes en cas de défaillance des centres supérieurs.

La dysfonction sinusale et les blocs atrioventriculaires provoquent une bradycardie et peuvent nécessiter une stimulation ; l’infarctus inférieur atteint souvent le nœud atrioventriculaire en raison de sa vascularisation par la coronaire droite. Un bloc de branche gauche ou droit se traduit par un QRS élargi. Les voies accessoires (par exemple le syndrome de Wolff-Parkinson-White) court-circuitent le nœud atrioventriculaire et favorisent les tachycardies par réentrée.

• Ordre de conduction : nœud sinusal, myocarde auriculaire, nœud atrioventriculaire, faisceau de His, branches droite et gauche, réseau de Purkinje.
• Le retard nodal explique l’essentiel de l’intervalle PR ; le nœud siège dans le triangle de Koch.
• Artère du nœud sinusal : ACD chez la plupart des sujets (environ 55 à 70 %) ; artère du nœud atrioventriculaire : coronaire dominante à la crux cordis.
• Le vague droit ralentit surtout le nœud sinusal, le vague gauche le nœud atrioventriculaire.
• La branche droite chemine dans la bandelette ansiforme ; la branche gauche a des hémibranches antérieure et postérieure.

1. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. Elsevier — Niveau 3 (manuel)
2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. Wolters Kluwer, 8th édition (2018) — Niveau 3 (manuel)
3. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 14th édition (2020) — Niveau 3 (manuel)
4. Wagner GS, Strauss DG. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 12th édition (2013) — Niveau 3 (manuel)

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