Diaphragme

Il s'insère sur le processus xiphoïde, les six dernières côtes et leurs cartilages, et les vertèbres lombales par les piliers. La coupole droite est normalement un peu plus haute que la gauche, atteignant environ le niveau du cinquième espace intercostal en expiration calme.

Un centre tendineux est entouré de fibres musculaires des parties sternale, costale et lombale ; le pilier droit naît de L1 à L3 et le gauche de L1 à L2, et le ligament arqué médian passe en avant de l'aorte. L'orifice de la veine cave (environ T8) livre passage à la veine cave inférieure et à des rameaux du phrénique droit, l'hiatus œsophagien (environ T10) à l'œsophage et aux troncs vagaux, et l'hiatus aortique (environ T12) à l'aorte, au canal thoracique et souvent à la veine azygos.

La face supérieure est irriguée par les artères péricardicophrénique, musculophrénique et phréniques supérieures, la face inférieure surtout par les artères phréniques inférieures issues de l'aorte abdominale, avec une contribution des artères intercostales inférieures.

L'innervation motrice, ainsi que la sensibilité de la partie centrale, proviennent du nerf phrénique (C3 à C5) ; la périphérie reçoit des fibres sensitives des nerfs intercostaux inférieurs et subcostaux. L'irritation de la partie centrale est donc projetée à la pointe de l'épaule (dermatome C4).

À la contraction, les coupoles s'abaissent et s'aplatissent, augmentant la dimension verticale du thorax et abaissant la pression intrathoracique, ce qui fait entrer l'air ; l'expiration au repos est passive. Il élève aussi la pression intra-abdominale lors de la toux, de la défécation et de l'accouchement et contribue à la prévention du reflux gastro-œsophagien.

La hernie hiatale correspond au passage de l'estomac à travers l'hiatus œsophagien, et la hernie diaphragmatique congénitale (le plus souvent postéro-latérale, de Bochdalek, à gauche) entraîne une hypoplasie pulmonaire. Une lésion du nerf phrénique provoque une coupole diaphragmatique surélevée et paralysée, et l'irritation du diaphragme par une pathologie sous-phrénique ou pleurale cause une douleur de la pointe de l'épaule. Le hoquet résulte d'une contraction spasmodique du diaphragme.

• Orifices : veine cave T8 (VCI, rameaux du phrénique droit), hiatus œsophagien T10 (œsophage, troncs vagaux), hiatus aortique T12 (aorte, canal thoracique, veine azygos).
• Innervation motrice et sensitive centrale par le nerf phrénique (C3, C4, C5) : C3, 4, 5 gardent le diaphragme en vie.
• Sensibilité périphérique par les nerfs intercostaux inférieurs et subcostaux ; l'irritation centrale est projetée à la pointe de l'épaule.
• Pilier droit de L1 à L3, pilier gauche de L1 à L2 ; le ligament arqué médian passe en avant de l'aorte.
• Hernie hiatale et hernie de Bochdalek sont les hernies clés ; la paralysie phrénique élève la coupole.

1. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. Elsevier — Niveau 3 (manuel)
2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. Wolters Kluwer, 8th édition (2018) — Niveau 3 (manuel)
3. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 14th édition (2020) — Niveau 3 (manuel)

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